Periodos de la Mujer

EL CLIMATERIO

El Climaterio Femenino -también denominado Perimenopausia- se define como el período en que la mujer transita de la fertilidad a la infertilidad. Suele acompañarse de síntomas vasomotores y de trastornos del ciclo menstrual.
En su fisiopatología destacan, según el orden de aparición, la menor producción de progesterona en la fase lútea, los ciclos anovulatorios y, finalmente, el hipoestrogenismo progresivo, causante de la mayoría de los síntomas y alteraciones de órganos y sistemas que se describen en el climaterio.
Inserta en el Climaterio está la Menopausia, que corresponde al día de la última menstruación espontánea; su diagnóstico puede certificarse cuando ha pasado más de un año de amenorrea.

La menopausia sucede en promedio a los 50 años (45-55 años). Se denomina menopausia precoz –o falla ovárica prematura- cuando aparece antes de los 40 años, ya sea espontánea o inducida (quimioterapia, radioterapia) y menopausia quirúrgica cuando la amenorrea es consecuencia de ooforectomía bilateral, con o sin histerectomía.
Consecuencias del Climaterio Femenino
1. Síntomas vasomotores y otros relacionados (baja de ánimo, insomnio, irritabilidad, astenia). Se presentan en más del 90 % de las mujeres, suelen ser moderados en intensidad en la mayoría de las pacientes, aunque hay un grupo que tiene cuadros muy intensos que deterioran francamente su calidad de vida. Suelen ser autolimitados en plazos de pocos meses a 2 años.
2. Síntomas urogenitales: Son de aparición algo más tardía y se manifiestan como sequedad vaginal, falta de lubricación, dispareunia, síntomas urinarios bajos, aún en ausencia de infección, o infecciones urinarias y vaginales. La falta de lubricación asociado a dispareunia y a otros fenómenos desencadenados por el hipoestrogenismo que compromete el SNC, son causantes de disminución de la libido y del deterioro de la sexualidad
3. Osteoporosis: A partir del climaterio se asiste a una pérdida progresiva de la masa ósea, de magnitud variable dependiendo de factores genéticos y ambientales. A diferencia de los varones, las mujeres tienen menor masa ósea máxima y mayor pérdida ósea, relacionada al hipoestrogenismo del climaterio. Por ello, el riesgo de osteoporosis en la mujer es muy superior al de los hombres, lo que se traduce en tasas de fracturas más elevadas. La THR es capaz de detener la pérdida ósea y reducir el riesgo de fracturas.
4. Incremento del Riesgo Cardiovascular: Varias comunicaciones sugieren que la condición postmenopausica aumenta el riesgo cardiovascular. Inicialmente se pensó que el Tratamiento Hormonal de Reemplazo (TRH) podía disminuir dicho riesgo, pero estudios prospectivos recientes en prevención primaria y secundaria han descartado el papel cardioprotector del TRH

TRATAMIENTO:
El THR consiste en la administración de estrógenos y progestinas en distintos esquemas y dosis. En mujeres histerectomizadas no es necesario usar progestinas, dado que su única finalidad es proteger el endometrio. Las dosis tradicionales de estrógenos son: estrógenos conjugados equinos 0.625 mg, estradiol puro o como valerato 2 mg, estradiol transdérmico 50 mcg y otras formas no orales de administración en dosis variadas. En la actualidad se prefieren dosis 50% mas bajas que las señaladas.
Los esquemas de administración son: a) secuenciales discontinuos (21-25 días de estrógenos asociados a progestinas los últimos 10-12 días); b) secuenciales continuos (terapia continua con estrógenos asociada a aporte secuencial de 10-12 días de progestina cada mes) y c) terapia combinada continua (administración ininterrumpida de estrógenos en dosis habituales y progestinas en dosis reducida). Esta última modalidad tiene por objeto omitir el flujo rojo, lo que se consigue en más del 80% de los casos. Sin embargo, dado los resultados negativos del estudio WHI que utilizó este mismo esquema, esta modalidad de terapia es sujeto de controversia.
La duración del tratamiento depende de la causa que motivó su inicio. En casos de síntomas vasomotores puede prolongarse desde pocos meses a 2 años, para ir reduciendo progresivamente la dosis, hasta suspenderla. En prevención de osteoporosis, el tratamiento debe ser lo más prolongado posible. Sin embargo, dado que pasado los 5 años se hace evidente el incremento del riesgo de cáncer de mama, parece justificado no superar este período e intentar, al cabo de dicho lapso, cambiar a otra terapia específica para la osteoporosis.
En cualquier caso, si al suspender la terapia reaparecen los síntomas vasomotores o genitourinarios, o se deteriora claramente la calidad de vida, la THR puede ser reiniciada, privilegiando dosis hormonales lo más bajas posibles.